نوع مقاله : مقاله ترویجی

نویسنده

• علی فرازمند

دانشگاه تهران

چکیده

در دسامبر 2019 چندین مورد پنومونی با خاستگاه ناشناخته در ووهان چین گزارش شد. عامل به وجود آورنده یک کروناویروس جدید بود که ابتدا آن را 2019-nCoV نامیدند و سپس به سندروم تنفسی حاد شدید کروناویوروس-2 (SARS-CoV-2) تغییرنام پیدا کرد (Zhou et al. 2020b) . این بیماری تنفسی، بیماری کروناویروسی 2019(COVID-19)  بسرعت با انتقال انسان به انسان منتشر شده، با یک همه گیری گسترده جهانی موجب بیماری و مرگ و میر شد. در11 مارس2020 سازمان جهانی بهداشت (WHO) کووید-19را رسما دنیاگیر اعلام کرد. با گرفتاری حکومتها برای تعادل پیشگیری، مراقبت های بالینی و چالشهای اجتماعی- اقتصادی، بیماری سیستم های بهداشت و اقتصاد جهان را به تنش کشانید.
 
ویروس شناسی و ایمنی شناسی       ویروس SARS-CoV-2 از خانواده کروناویریده و جنس بتاکوروناویروس، هفدهمین کروناویروس شناخته شده آلوده کننده انسانها ست. کرونا ویروسها، از ویروسهای RNA پوشش دار با رشته sense (RNA+) هستند که میزبانان پستاندار و پرنده دارند. انواع انسانی شامل 229E،NL63،OC43، و NKU1،یک بیماری خفیف فصلی ایجاد می کنند هرچند عامل همه گیریهای قبلی SARS وMERS بوده اند. تجزیه و تحلیل های ژنتیکی، خفاشها را منبع طبیعی کروناویروسها معرفی می کند و باقی جانوران میزبانان واسط  بالقوه در ظهور SARS-CoV-2 هستند (Anderson et al. 2020). ژنگان (genome) 30 هزار بازی SARS-CoV-2 رمزگذار چند پروتئاز و یک RNA پلیمراز وابسته به RNA (RdRp) و نیز چند پروتئین ساختاری است. ویریون SARS-CoV-2 متشکل از یک کپسید مارپیچ با پروتئین های نوکلئوکپسید (N) متصل به ژنگانRNA و یک پوشش ساخته شده از غشا(M) وپروتئین های پوشش(E) و روکشی از پروتئین های تریمری اسپایک (S) است( Zhou et al. 2020b) . پروتئین S در غشای پلاسمایی پنوموسیت های تیپ2 و سلولهای روده ای به آنزیم ACE2 متصل می شود. پروتئین S پس از اتصال توسط سرین پروتئاز غشای میزبان، TMPRRSS2، شکسته شده، ورود ویروس را آسان می کند(Hoffmann et al., 2020) .  برپایه دانسته های ما از SARS و MERS و شباهت آن دو با COVID-19 پاسخ ایمنی در موارد خفیف بیماری احتمالا با پاسخهای اختصاصی ضدویروسی یک اینترفرون استوار تیپ1و پاسخ های سلولهای Th1 CD4 و سلولهای T CD8+ موجب زدودن ویروس می شود. در موارد شدید احتمالا در پاسخهای ضدویروسی تاخیری ابتدایی وجود دارد که به دنبال آن با تولید فزاینده سیتوکاین های التهابی و حرکت مونوسیتها و نوتروفیلها به درون شش به توفان سیتوکاینی می انجامد. سپس این سیتوکاین ها، شامل اینترلوکین های (IL)-1،IL-6 ، IL-12، و عامل تومور نکروز آلفا منجر به نفوذپذیری فزاینده رگها شده، به نارسایی تنفسی منتهی می شود (Prompetchara et al., 2020. ) نشانه عمده دیگر بیماری شدید، کمبود لنفوسیتی، می تواند از عفونت مستقیم لنفوسیت ها و یا سرکوب مغز استخوان توسط پاسخ ضدویروسی ناشی شود. پادتن های خنثی کننده ایمونوگلوبولین های M و G برعلیه SARS-CoV-2 را می توان طی دوهفته از عفونت ردیابی کرد؛ هنوز معلوم نیست که بیماران از عفونت دوباره مصون باشند.(Prompetchara et al., 2020)    
 
انتقال و دوره بالینی      به نظر می رسد SARS-CoV-2عمدتا با قطرات تنفسی و برخی اشیای حامل انتقال می یابد، گرچه امکان انتقال از راه مدفوع و دهان نیز در دست بررسی است (Wolfel et al., 2020). درشکل قطرات هوایی (aerosol) می تواند در فاصله های دورتر نیز پخش شود. پس از برقراری عفونت، دوره بالینی کووید-19 متغییر است که شناسایی موارد ابتلا و نیز اولویت بندی بیماران را برای فوریت درمان مشکل می سازد.قابل توجه اینکه انتقال از افراد آلودۀ بی نشانه و پیش از بروز نشانگان بیماری گزارش شده است(Li et al., 2020). میانگین زمان کمون بیماری، دوره بین مواجهه با ویروس تا بروز نشانگان، درافراد بدون نشانه 6-5 روز است (Li et al., 2020). رایج ترین نشانگان شامل سرفه، تب و خستگی است. در اقلیتی از بیماران، تقریباً بین 10- 5 روز پس از شروع نشانگان، بیماری وضعیت بدی پیدا می کند و به حالاتی چون سندروم درد تنفسی حاد (Acute respiratory distress syndrome; ARDS) و نارسائی های اندام های دیگر می انجامد  (Zhou et al., 2020a). بیماران با سن بیش از60 سال و مبتلایان با ناخوشی های جدی دیگر چون بیماری های قلبی عروقی، دیابت، تنفسی و یا سرطان برای ابتلا ی شدیدتر و مرگ در خطر بالاتری هستند. بچه ها، درمقایسه دوره بالینی ملایمتری تجربه می‍کنند (CDC).
 
تشخیص و مدیریت بیماری      واکنش زنجیره  ای پلیمراز  (PCR)که بر روی نمونه های گرفته شده از راههای تنفسی انجام می گیرد همچنان روش طلایی استانداردِ تشخیص بیماری است، هرچند سنجش  های ایمنی (immunoassays)، آزمون های ایزوترمال تکثیر نوکلئیک اسیدها، و آزمونهای تشخیصی مبتتنی بر CRISPER دردست بررسی و توسعه هستند تا با آزمونهای سریعتر کمبودهای تشخیصی جهانی را مرتفع سازند (Pang et al., 2020). در مبتلایان، معمول ترین یافته های آزمایشگاهی شامل کمبود لنفوسیتی، افزایش نشانگرهای التهاب مثل پروتئین واکنشگر C، افزایش نشانگرهای فعال شدن آبشار انعقاد مثل دیمر D است؛ بار ویروسی بیشتر و سطوح نشانگر التهاب، با فزونی شدت بیماری همبستگی دارند. اسکن های توموگرافی کامپیوتری سینه (CT) بیماران بدون نشانگان نسبت به ردیابی بیماری حساس ترند ولی ویژگی کمتری دارند (CDC,2020).
مدیریت جاری کووید-19بر کنترل عفونت،مراقبتهای حمایتی مانند کمک تنفس در صورت نیاز و درمان عوارض و درگیریهای دیگر تمرکز دارد. به بیماران مظنون بدون علامت کووید-19یا با ابتلای خفیف تر توصیه می شود تا 14 روزپس از شروع ابتلا خود را از دیگران جدا سازند، در صورت نیاز استامینوفن بخورند و آب بنوشند و به نشانگان موید بدتر شدن وضعیت بیماری توجه داشته باشند.
 
درمانهای پژوهشگرانه و تهیه واکسن        برای تعیین نقش های بالقوه عوامل ضدویروسی و تنظیم کننده های ایمنی چندین آزمون بالینی در دست بررسی‍اند. عوامل ضدویروسی شامل بازدارنده های رسیدگی اندوزومها (هیدروکسی کلروکین)، بازدارنده های RNA-پلیمراز وابسته به RNA ((remdesiver, favipiravir و بازدارنده های سنتر پروتئینها و رسیدگی ویروس (lopinavir/ritonavir) هستند؛ تعدیل کننده های ایمنی تحت آزمون شامل اینترفرون بتا و محاصره گیرنده های IL-6 (tocilizumab, siltuximab, sarilumab ) هستند (McCreary & Pogue, 2020). ایمن سازی منفعلانه با پلاسمای بهبودیافتگان و راهبردهای ایمن سازی فعال شامل ویروس ضعیف شده، ویروس آمیژه ای (chimeric)،زیرواحدها، RNA،DNA، در دست توسعه و آزمون اند. به موازات توجه به آینده درمان کووید-19 گذرا بودن درمان را هم باید درنظر داشت، چونکه برخی درمانها می‍توانند در مراحل متفاوت بیماری کارایی بیشتری می توانند داشته باشند.
منابع
لطفاً برای مشاهدۀ منابع به وبسایت مجله و یا خود ژورنال Cell به آدرس ذیل مراجعه کنید:
Blake Oberfeld et al., Cell 181, May 14, 2020 ,  DOI https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.04.013)

کلیدواژه‌ها

• کووید-19
• ووهان چین
• کروناویروس